O fungo e a pele: como funciona na prática
Micose na pele é uma infecção fúngica causada principalmente por dermatófitos, um grupo de fungos que se alimentam de queratina. Eles vivem na camada córnea da epiderme, que é a parte mais externa e morta da pele, e aí começam a se proliferar quando as condições favorecem. O fungo não penetra em camadas mais profundas em infecções típicas de superfície, o que explica por que a maioria dos casos é tratada apenas com antifúngicos tópicos.
O que causa micose na pele e por que ela reaparece
Os agentes mais comuns são Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes e Epidermophyton floccosum. A transmissão ocorre por contato direto com pele infectada, objetos contaminados como toalhas e roupas, ou ainda por solo e animais. Eu já vi gente desenvolver lesão depois de usar a toalha do banho compartilhado em academia, só isso. O fungo sobrevive em tecidos por semanas, às vezes mais, e o calor e a umidade são o combustível principal. Aqui vai algo que muita gente não leva a sério: a micose nem sempre coça intensamente desde o começo. Nas fases iniciais, pode parecer apenas uma mancha levemente avermelhada que ninguém liga. Quando você percebe que está descascando e com borda definida, já está estabelecida. Por isso, tratar cedo faz diferença real no tempo de resolução. Um tratamento iniciado nos primeiros três a cinco dias costuma terminar em duas semanas. Se deixar para quando a lesão já cobriu uma área grande, pode levar de quatro a seis semanas com tópico, e às vezes entra no oral.
Existem fatores de risco que aumentam muito a probabilidade. Suor excessivo, roupas apertadas e sintéticas, obesidade, diabetes mal controlado, uso recente de antibióticos, sistema imunológico comprometido e morar em clima quente e úmido são os principais. Pessoas que praticam luta, futebol ou musculação em ambientes coletivos têm incidência significativamente maior. Também não é raro ver brotos em familiares porque o fungo foi passado por contato direto no sofá, na cama, nos utensílios do banheiro. Um detalhe técnico importante que os iniciantes costumam errar: micose não é apenas aquela lesão redonda com borda vermelha e centro mais claro. Existe a micose incôgnita, que aparece quando a pessoa aplica pomada com corticoide sem saber. O corticoide reduz a inflamação e disfarça a aparência clássica, mas o fungo continua se espalhando. A lesão fica difusa, menos definida, e o diagnóstico fica mais complicado. Já tive paciente com lesão extensa no rosto que parecia rosácea ou dermatite de contato, e só o exame de lâmina direta com KOH revelou o fungo. A solução foi suspender o corticoide e iniciar antifúngico adequado.
O diagnóstico pode ser clínico quando a apresentação é clássica, mas o padrão-ouro é o exame micológico direto com hidróxido de potássio a 10 a 20 por cento. A preparação dissolve as células epiteliais e deixa os hifas visíveis ao microscópio em minutos. O cultivo em meio de Sabouraud confirma a espécie e leva de uma a três semanas, então só é solicitado quando o caso é recidivante, resistente ou atípico. Em laboratório, eu sempre peço o cultivo junto com o direto nos casos que não melhoram com três semanas de tópico, porque a resistência de certas cepas de Trichophyton é mais comum do que se imagina. Tratamento tópico com terbinafina 1 por cento, clotrimazol 1 por cento ou ketoconazol 2 por cento é a primeira linha para a maioria das infecções limitadas. A Terbinafina é fungicida, ou seja, mata o fungo, enquanto azóis como o clotrimazol são principalmente fungostáticos, que impedem o crescimento. Na prática, a terbinafina costuma ter taxa de cura um pouco maior e tempo de tratamento mais curto, cerca de uma a duas semanas para tinea corporis, contra duas a quatro semanas com azóis. A aplicação deve ser feita duas vezes ao dia, com uma margem de um centímetro além da borda visível da lesão, porque o fungo já está presente na pele aparentemente saudável ao redor.
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O erro mais comum é parar o tratamento assim que a lesão melhora visualmente. A pele volta ao normal antes do fungo estar completamente erradicado. Se interromper cedo, a recidiva acontece em cerca de trinta a quarenta por cento dos casos, geralmente dentro de duas a quatro semanas. O recomendável é continuar por pelo menos uma semana após a desaparecimento completo das lesões. Isso não é opinião minha, é o que os guideline dermatológicos brasileiros e americanos indicam. Em casos mais extensos, em pacientes imunossuprimidos, ou quando o tópico falha após quatro semanas de uso correto, entra o antifúngico oral. Terbinafina 250 mg ao dia por uma a duas semanas, itraconazol 200 mg ao dia por uma a duas semanas, ou fluconazol 150 mg uma vez por semana por duas a quatro semanas. O itraconazol tem interação medicamentosa significativa porque é substrato e inibidor do CYP3A4, então pacientes que usam estatinas, anticoagulantes orais ou certos antiarrítmicos precisam de ajuste. A terbinafina também tem interações, mas em menor escala. Antes de prescrever oral, o ideal é checar função hepática baseline, especialmente se o tratamento for maior que duas semanas.
Medidas preventivas são simples mas muitos negligenciam. Secar bem entre os dedos dos pés após o banho, trocar meias diariamente ou mais vezes se suar muito, usar chinelos em vestiários e piscinas, não compartilhar toalhas e roupas, e lavar roupas de cama e banho em água quente quando houver contato com alguém infectado. Tecidos de algodão soltos reduzem muito o atrito e a umidade local, o que corta o risco de recidiva pela metade em alguns grupos. Eu recomendo especificamente roupas de treino trocadas imediatamente após o exercício, porque o fungo se instala rapidamente no tecido úmido encostado na pele. Há situações em que o diagnóstico diferencial é essencial e o tratamento errado piora tudo. Psoríase, dermatite seborreica, eritasma, vitiligo, líquen plano e até algumas neoplasias cutâneas podem simular micose. O eritasma, causado por Corynebacterium, brilha coral-vermelho sob luz de Wood, enquanto a micose não tem fluorescência específica. Se a lesão não responder a dois antifúngicos diferentes usados por tempo adequado, não insista no mesmo esquema. Procure reavaliação com exame micológico e, se necessário, biópsia.
Um ponto que pouca gente comenta: a micose pode ser assintomática em portadores crônicos, especialmente na região inguinal e nos pés. A pessoa não sente nada, mas espalha o fungo para outras regiões do próprio corpo ou para terceiros. Testar familiares e parceiros próximos em casos recidivantes é uma prática que evita o ciclo de reinfeção constante. Eu costumo sugerir isso quando vejo o mesmo padrão de brote a cada dois ou três meses na mesma família. O prognóstico é excelente na grande maioria dos casos. A principal variável que atrapalha é a adesão ao tratamento e às medidas higiénicas. Fungo na pele responde muito bem quando tratado corretamente, mas é persistente se as condições que favorecem o crescimento permanecerem. Não existe remédio caseiro que substitua o antifúngico, e aplicar alho, vinagre ou óleo de orégano sobre lesões ativas pode causar contato dermatite e piorar a barreira cutânea, abrindo porta para sobreinfecção bacteriana. Isso é mais comum do que se gostaria de admitir, e vejo esses casos com frequência em consultório.
Resumindo de forma útil: a causa é um fungo dermatófito que coloniza a queratina da epiderme, o fator ambiental decisivo é calor e umidade, o diagnóstico rápido é KOH direto, o tratamento de escolha para lesões pequenas é terbinafina tópica por tempo suficiente, e a recidiva quase sempre vem de tratamento precoce interrompido ou de contato contínuo com fonte não tratada. Se você tiver dúvida se é micose ou outra coisa, o exame de rotina resolve em dez minutos e evita gastar dinheiro com pomada errada por semanas.
